1. Эпидермолитическая - с образованием пузырей на уровне эпителиоцитов базального слоя(простой буллезный эпидермолиз, герпетиформный булллезный эпидермолиз).
2. Пограничная - с возникновением пузырей в зоне блестящей пластинки базальной мембраны(летальный врожденный эпидермолиз Херлица, генерализованный атрофический доброкачественный эпидермолиз).
3. Дермолитическая - с появлением пузырей между пластинкой базальной мембраны и дермой(БЭ Коккейна-Турена, аутосомно- рецессивный дистрофический буллезный эпидермолиз, наследственная буллезная дистрофия).

При простом буллезном эпидермолизе обнаружены мутации кератиновых генов на 12-й и 17-й хромосоме, установлена связь дистрофических форм НП с геном VII типа коллагена, расположенным на 3-й хромосоме.

Предполагается что при простом буллезном эпидермолизе образование пузырей происходит за счет активации под влиянием травмы цитолитических ферментов. Высказано мнение о участии в индукции пузырей нейтральной SH-протеазы, трипсиноподобной протеазы, нейтральной тиоловой протеазы, в том числе и как факторы переводящие коллагеназу из латентного состояния в активное. Однако существует мнение, что повышение активности коллагеназы - явление вторичное, обусловленное тканевой реакцией на хроническую травму. У некоторых больных обнаруживают дефект тонофиламентов с их агрегацией, вследствие чего нарушается цитоскелет клеток, что приводит к их разрушению. Такие нарушения специфичны для герпитиформного варианта Доулига-Меара.

Пограничная форма - в механизме образования пузырей большое значение имеют повреждение крепящих тонофиламентов и гипоплазия полудесмосом.

Другие факторы - нарушение структурной целостности базальной мембраны, что проявляется в отсутствии или уменьшении экспрессии ее антигенов (КF-1) и повышенном содержании в дерме гликозаминогликанов что может нарушать синтез коллагеновых фибрилл.

При простом буллезном эпидермолизе - все АГ обнаруживаются в основании пузыря. 

При дистрофической форме - все АГ выявляют в покрышке пузыря.

Первые проявления с рождения или в первые месяцы жизни 

Данные электронно-микроскопического исследования

Буллезный эпидермолиз одно из редких заболеваний. Дети, страдающие буллезным эпидермолизом, испытывают страшную боль. В России их пока не лечат.

Простой врожденный буллезный эпидермолиз

Простой врожденный буллезный эпидермолиз описан в 1886 г. Кебнером. Характеризуется аутосомнодоминантным типом наследования с частотой 1 :50 000. Имеются наблюдения о передаче этого дерматоза в 8 поколениях подряд.

Заболевание начинается с рождения либо вскоре после него. На местах, подвергающихся механическому раздражению (трение, давление, ушиб), возникают тонкостенные пузыри величиной от горошины до грецкого ореха, с серозным содержимым. Воспалительные изменения в окружности пузырей отсутствуют. Располагаются они в области коленных, локтевых суставов, лодыжек, кистей, волосистой части головы.

Для новорожденных с любой разновидностью врожденного апидермолиза типично, что уже сам акт родов оказывается тон первой механической травмой, которая приводит к появлению у ребенка пузырей на местах, плотно соприкасавшихся с родовыми путями матери (голова, конечности, ягодицы и др.).

После самостоятельного (или искусственного) вскрытия пузырей происходит быстрое заживление образовавшихся эрозий без атрофии и рубцов, но с временной пигментацией. Симптом Никольского отрицателен. Очень редко (у 2-3% больных) отмечается поражение слизистых оболочек. Ногтевые пластинки не изменяются. У 25% больных выявляется ладонноподошвенный гипергидроз. Общее состояние больных не нарушено. Течение заболевания легкое, особенно у девочек. Умственное и физическое развитие ребенка не отстает. Обострение заболевания наблюдается в периоды, когда ребенок начинает ползать, а затем - ходить, а также после теплых ванн и в летнее время года. Ремиссии наступают зимой и учащаются к пубертатному периоду.

Локализованная, или летняя, форма простого эпидермолиза (синдром ВебераКоккейна) начинается на 1-м или 2-м году жизни, иногда в юношеском возрасте, передается по аутосомно-доминантному типу. Пузыри локализуются исключительно на ладонях и подошвах, покрышки их более толстые, содержимое серозное, нередко серозногеморрагическое. Часто выявляется гипергидроз ладоней и подошв. Обострения наблюдаются только в жаркое время года, после теплых ванн, при ношении теплой обуви.

Дистрофический врожденный буллезный эпидермолиз.

Гиперпластическая разновидность передается по аутосомнодоминантному типу. Болезнь отмечается с рождения или спустя несколько дней. Пузыри изредка встречаются спонтанно, а обычно возникают при незначительном механическом раздражении. Например, даже при ударе самим ребёнком игрушкой несколько раз по одному и тому же участку (колени, стопы, кисти, живот) через несколько часов появляется гиперемия, а затем пузыри с серозным или серозногеморрагическпм содержимым, после заживления которых может оставаться рубцовая атрофия. Симптом Никольского отрицательный. На слизистых оболочках часто видны лейкоплакии. Общее состояние не нарушается, умственное и физическое развитие не страдает. Волосы и зубы не изменяются. У некоторых детей отмечаются сухость кожи, гиперкератоз и гипергидроз ладоней и подошв.

Прогноз благоприятный, течение заболевания значительно улучшается при наступлении пубертатного периода.

Полидиспластическая разновидность дистрофического буллезного эпидермолиза наследуется по аутосомнорецессивному типу и является одной из наиболее тяжелых форм среди всех буллезных эпидермолизов. Заболевание начинается с рождения в виде распространенных пузырей па коже и слизистых оболочках, которые в большом количестве могут появляться не только после травмы, но п спонтанно. Они имеют серозное, но чаще геморрагическое содержимое. После вскрытия образуются медленно заживающие эрозии и язвы. Поражения локализуются не только на конечностях, но и на других местах, захватывая иногда значительные поверхности (спину, грудь, живот, конечности). Симптом Никольского положителен. Часто отмечается значительный зуд. Ногтевые пластинки очень быстро атрофируются и вовсе исчезают. Повторное образование пузырей и язв с последующим их рубцеванием приводит к образованию контрактур, а иногда и мутиляций, когда вместо кистей или стоп остаются обезображенные культи. На рубцах видны эпителиальные кисты (милиумы).

Нередко наблюдаются различные дисплазии в виде ксеродермии, гипотрихоза, акроцианоза, эпдокринопатий, ан24.09.2009о отмечаются тяжелые поражения слизистых оболочек полости рта, рубцовое укорочение уздечки языка, поражения гортани, бронхов, пищевода, заднего прохода, приводящие к стенозированию, рубцеванию, а иногда к перфорациям.

Могут возникнуть язвы тонкой и толстой кишки, желчного пузыря, стенозирование мочевыводящих путей, вызывающее задержку мочи, гипертрофию мочевого пузыря и гипернефроз. Возможны сращения конъюнктивы (синблефарон), эрозии роговой оболочки глаз.

Общее состояние больных тяжелое, упитанность иногда резко понижена, наблюдаются малокровие, значительное отставание физического, а у некоторых детей и психического развития. Снижена резистентность к инфекциям (любая разновидность буллезного эпидермолиза часто осложняется вторичной пиококковой инфекцией). Иногда развивается пиелонефрит или гломерулонефрит. Самым тяжелым осложнением является вторичный амилоидоз с преимущественным поражением почек, приводящий к инвалидизации и в итоге к летальному исходу - в пубертатном периоде, либо после него.

Злокачественная (летальная) форма

Злокачественная форма врожденного буллезного эпидермолиза была описана датским педиатром Герлицем в 1935 г. Передается аутосомно-рецессивно и проявляется при рождении в виде распространенных геморрагических пузырей на коже, слизистые оболочках рта, гениталий, в области трахеи, бронхов пищевода, желудка и кишечника. Пузыри быстро сливаются между собой, а после их вскрытия остаются на коже и слизистых оболочках болезненные, плохо заживающие, кровоточащие язвеннонекротические очаги. Симптом Никольского положителен. Рубцов и милиа не бывает. Отмечаются врожденные дистрофии ногтей, атрофическпе изменения скелета. Течение заболевания очень тяжелое, быстро осложняется пиококковой инфекцией, сепсисом и заканчивается летально в первые месяцы жизни ребенка.

С целью пренатальной диагностики генодерматозов в последние годы разрабатываются методы фетоскопической биопсии кожи с последующим световым, и особенно ультрамикроскопическим, исследованием. Биохимическим маркером рецессивного дистрофического буллезного эпидермолиза является увеличение активности в биоптатах кожи плода коллагеназы - в 3,5 раза выше, чем в здоровых клетках.

Патогенез врожденного буллезного эпидермолиза изучен недостаточно. Определенную роль в развитии его отводят возникновению десмосомальных дефектов в дерме, повышенному синтезу и высокой активности коллагеназы, что приводит к разрушению коллагена; при механической травме она активируется из своего профермента. Изменения коллагеназы носят генетический характер. Кроме того, в сыворотке крови больных выявляется повышенный уровень протеолитического фермента - химотрипсина, который, нарушая целостность базальной мембраны, способствует образованию пузырей. Считается, что химотрипсин может выделяться клетками Лангерганса, или лимфоцитами и кератиноцитами. При буллезном эпидермолизе типа Вебера-Коккейна обнаружено снижение клеточного иммунитета при количественно неизменном гуморальном иммунитете.

Лечение

Из-за отсутствия специфических методов является весьма затруднительным. Основное внимание уделяют профилактике травм и предотвращению вторичной инфекции. В периоде новорожденности я раннего детства, когда иммунные механизмы еще недостаточно зрелые, особенно важны предупреждение развития сепсиса и быстрое адекватное лечение его. Необхидимо грудное вскармливание ребенка.

При тяжелых формах буллезного эпидермолиза наиболее эффективно предупреждают высыпание пузырей глюкокортикоидные гормоны. Назначение кортикостероидов может спасти жизнь детей, страдающих летальной разновидностью болезни. Таким детям вначале применяется преднизолон - до 40-60 мг в сутки, после улучшения состояния дозу препарата постепенно снижают вплоть до полной его отмены. Назначают также анаболпческие средства (неробол, нероболил), парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия, вливание альбумина, плазмы.

При обострениях полидиспластической и гиперпластическои форм эпидермолиза целесообразны лишь короткие курсы глюкокортикоидных гормонов из расчета 1-2 мг/кг (в расчете на предпизолон) внутрь в течение 10-15 дней с последующим постепенным снижением дозы вплоть до полной отмены препарата. Нспользование относительно небольших доз преднизолона эффективно в профилактике возникновения пузырей на слизистых оболочках, стриктур пищевода, образования синдактилий, глазных и зубных осложнений.

Необходим систематический контроль за состоянием крови с целью своевременного выявления и лечения анемии. Для профилактики образования контрактур важно обеспечить полный объем движений во всех суставах. С целью устранения гиперплазии десен следует приучить ребенка регулярно полоскать полость рта.

У многих больных, особенно при гиперпластической форме эпидермолиза, благоприятный эффект наблюдается при назначении повторных курсов (по 2-3 мес с перерывом в 2-3 нед) токоферола ацетата, восстанавливающего нормальную структуру коллагеновых и эластических волокон дермы. С целью иммунокорригирующего и общеукрепляющего воздействия назначают нуклеинат натрия, метацил, вливания плазмы, гемодеза, повторные курсы по 10-12 инъекций гаммаглобулина, витамины А, С, В1, D, рутин, никотиновую кислоту, пиридоксин, витамин В12, кальция пантотенат и пангамат, препараты железа. А. В. Смирновым (1986) получено улучшение в клиническом течении полидиспластической формы буллезного эпидермолиза у двух детей (2 года и 6 лет) при внутримышечном введении солкосерила по 2 мл ежедневно в течение 10 дней.

При дистрофических формах болезни изучают препарат цианидалон3, являющийся производным флавонов и относящийся к стабилизаторам мембран. При использовании его отмечалось более спокойное течение заболевания, уменьшалось образование пузырей, лучше заживали эрозии, что препятствовало появлению стриктур пищевода, мутиляцпй и синдактилий. Этот препарат in vitro повышает устойчивость коллагена против воздействия коллагеназы.

Наружная терапия: возникающие пузыри необходимо вскрывать в двух местах стерильной иглой, смазывать покрышки 1-2% водным раствором анилинового красителя (фуксин, эозин, бриллиантовый зеленый, метиленоный синий). Используют примочки с чаем, корочки смазывают оливковым маслом. На эрозии и язвы регулярно применяют ируксоловую мазь, мазь солкосерила, дерматоловую (3-5%), гелиомициновую мази, наносят масляные растворы витаминов А, Е, D, смешанных в равных пропорциях. Назначают также мази, кремы и аэрозоли, содержащие глюкокортикоидные гормоны, антибиотики, облепиху. Следует по возможности избегать применения повязок и наклеивания пластыря, для предупреждения трения, травмирования кожи. Хороший эффект оказывают общие лечебные ванны с отварами дубовой коры, калины, ромашки, череды, а также с раствором калия перманганата, цинка сульфата и ванны с добавлением оливкового масла.

Эфффективно общее УФО: снижая активность клеток Лангерганса, оно уменьшает продукцию ими химотрипсина (уровень его в плазме крови значительно снижается), что препятствует образованию пузырей.

При мытье ребенка необходимо избегать механического травмирования кожи. Для одежды и обуви следует употреблять мягкие материалы, избегать горячей и твердой пищи. В настоящее время возможна успешная ортопедическая реконструкция искалеченных кистей.

Дети, страдающие буллезным эпидермолизом. особенно тяжелыми формами, должны находиться под диспансерным наблюдением дерматолога, педиатра, ортопеда и периодически получать комплексное лечение в стационаре.

1. Необходимо не допускать травм, ношение с повышенной вентиляцией обуви. 

2. Рекомендуется удаление содержимого пузыря стерильной иглой для предотвращения распространения их по периферии и ранее их вскрытие при инфицировании с назначением эпителизирующих и дезинфицирующих наружных средств: анилиновые красители, ируксол, солкосерил; мази с АБ Левомиколь, дермазин, олазоль, гипозоль. 

3. Общеукрепляющее лечение: витамины, препараты железа, кальция, метилурацил. 

5. При летальном варианте показаны большие дозы кортикостероидов внутрь кратковременно в сочетании с АБ для профилактики сепсиса (эритромицин, тетрациклин 10-14 дней.) 

6. При пограничных формах назначают УФ-облучение 3 раза в неделю. 

8. При дистрофическом эпидермолизе - дефенин оказывающий тормозящее влияние на коллагеназу: внутрь 2 раза в день после еды по 3,5 мг/кг взрослым и по 8-10 мг/кг в сутки детям. В первые 3 дня принимают по 1/3 суточной дозы, с 4 по 6 день 2/3, с 7 дня – полную дозу. 

9. Комбинированная терапия – дифенин, оксид цинка, аевит. Дифенин 1 таб. 3 раза в день взрослым, по 1/4-1/2 таб. 3 раза в день детям в зависимости от возраста. Оксид Цинка по 0.05 г 2 раза в день взрослым, по 0,0125-0,025 г 1-2 раза в день детям зависимости от возраста, после еды, 5 дневными циклами с 5 дневными перерывами в течение 6 мес. Аевит- по 1 капсуле 3 раза в день взрослым до 8 лет вит А по 20000 МЕ через день, с 8-12 лет аевит по 1 кап через день месячными курсами с месячными перерывами. 

10. Положительные результаты были получены при простом генерализованном эпидермолизе и дистрофических формах заболевания.

Помогите ЛИЗЕ КУНИГЕЛЬ

Лизе Кунигель девять лет. У нее буллезный эпидермолиз – генетическое заболевание кожи. Стоит к Лизиной коже прикоснуться чуть посильнее, как в месте прикосновения появляется гнойник. Потом гнойник лопается и образовывается язва. Подобные же язвы образовываются у девочки в носу, в горле и в пищеводе. Сейчас, к девяти годам, язвами поражены 90% Лизиной кожи.

Каждый день Лизина мама бинтует девочку с головы до ног, чтобы хоть как-то подживали раны на ее теле, и чтобы не образовывалось новых. На эту процедуру уходят километры специальных бинтов и килограммы специальных мазей. Беда в том, что лечение во многом производится наугад: врачи не знают точно, какие именно лекарства лучше помогают Лизе и какие именно бинты ей нужны.

Девочке необходимо обследование и первоначальное лечение в университетской клинике немецкого города Фрайбурга, эта клиника на буллёзном эпидермолизе специализируется.